Pečiatka

 	Pečiatka 
Obecný úrad
Lazisko 140
032 11 

ŽIADOSŤ 
O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI
NA SOCIÁLNU SLUŽBU

v zmysle   zákona  č. 448/2008  Z. z. o sociálnych  službách  a   o zmene  a doplnení  zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o sociálnych službách“)

Meno a priezvisko žiadateľa ____________________________________________________________
Rodné priezvisko _________________________________   Dátum narodenia ___________________ Adresa pobytu ____________________________________ Okres _____________________________
Bydlisko ___________________________________________________________ PSČ ____________ Telefón ___________________________________________ Email ____________________________
Štátne občianstvo ___________________________________

V prípade, ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:
Meno a priezvisko _____________________________________________________________________
Adresa zákonného zástupcu _____________________________________________________________ Telefón ___________________________________________ Email _____________________________

Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite):
slobodný/á  	
ženatý		
vydatá	
rozvedený/á	
ovdovený/á	
Žije s druhom (s družkou) _______________________________________________________________

Ak je žiadateľ dôchodca: druh dôchodku _________________________________________________

Druh sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená (hodiace sa zaškrtnite):
zariadenie pre seniorov	
zariadenie opatrovateľskej služby	
denný stacionár	
opatrovateľská služba	
prepravná služba			

Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite):
ambulantná (denná, týždenná, celoročná)	
terénna forma	

Žiadateľ býva (hodiace sa zaškrtnite):
vo vlastnom dome 	
vo vlastnom byte  	
v podnájme 	
počet obytných miestností ___________
počet členov žijúcich v spoločnej domácnosti _____________

Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti: manžel/ka, rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta

Meno a priezvisko	
Príbuzenský pomer	
Rok narodenia	

			

Osoby žijúce mimo spoločnej domácnosti: manžel/ka, rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta

Meno a priezvisko	
Príbuzenský pomer	
Rok narodenia	

			

V ktorom zariadení sociálnych služieb by si žiadateľ želal byť umiestnený?
____________________________________________________________________________________.
______________________________________________________________________________

Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka).
Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti a som si vedomý dôsledkov uvedenia nepravdivých informácií.

Dňa: ______________________	_                          ______________________________________
čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
    (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka*)

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých  Obecnému úradu v Lazisku  podľa zákona č. 428/2008 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 20 zákona č. 428/2008.

Dňa: _______________________                         _______________________________________.                                             
čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                         (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka*)                                                                        

*Podpis zákonného zástupcu len v prípade, ak žiadateľ nie je schopný písať, o čom je potrebné doložiť lekárske potvrdenie.